Заявление
о выдаче подтверждения предоставления лицензии на бумажном носителе

Сведения о лицензиате	
Полное наименование юридического лица, иностранной организации или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя		
Место нахождения юридического лица, иностранной организации или регистрация по месту жительства (место жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя:		
страна		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения (регистрацию по месту жительства)		
Учетный номер плательщика <1> либо идентификационный код (номер) налогоплательщика или его аналог в стране регистрации <2> (при наличии)		
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей <1> или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства <2> (при наличии)		
Документ, удостоверяющий личность <3>:		
вид		
серия (при наличии), номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Прошу выдать подтверждение предоставления лицензии:		
наименование лицензируемого вида деятельности		
наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию		
номер лицензии в Едином реестре лицензий		
Документы, представляемые вместе с заявлением:	
1.                 на      листах в    экз.	
2.                 на      листах в    экз.	
Сведения о руководителе лицензиата <4>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
Документ, удостоверяющий личность:	
вид	
серия (при наличии), номер	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	
дата выдачи	
срок действия	
личный (идентификационный) номер	
Документ, подтверждающий полномочия:	
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное	
дата	
номер	
Служебный телефон	
Сведения об уполномоченном представителе лицензиата <5>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
Документ, удостоверяющий личность:	
вид	
серия (при наличии), номер	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	
дата выдачи	
срок действия	
личный (идентификационный) номер	
Документ, подтверждающий полномочия:	
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени лицензиата	
дата	
номер	
срок действия	
Контактные данные лицензиата	
Почтовый адрес:	
страна	
область	
район	
населенный пункт	
улица, проспект, переулок и иное	
номер дома	
номер корпуса	
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения	
Контактный телефон	
Электронная почта (при наличии)	

Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Руководитель юридического лица
(руководитель иностранной
организации, физическое лицо,
в том числе индивидуальный
предприниматель, иностранный
индивидуальный предприниматель),
уполномоченный представитель         ____________     _____________________
                                       (подпись)       (инициалы, фамилия)
__________________________
          (дата)

--------------------------------
<1> Для лицензиата, созданного в соответствии с законодательством Республики Беларусь, с местом нахождения в Республике Беларусь или зарегистрированного в Республике Беларусь.
<2> Для лицензиата, созданного в соответствии с законодательством иностранного государства, с местом нахождения за пределами Республики Беларусь или зарегистрированного в иностранном государстве.
<3> Для физического лица, которому предоставлена лицензия на адвокатскую деятельность или деятельность, связанную с коллекционированием и экспонированием оружия и боеприпасов.
<4> Для юридического лица, иностранной организации.
<5> Заполняется в случае представления заявления уполномоченным представителем лицензиата.